Formulaire « Midis du CIÉRA »

Note importante

Les informations à caractère privé telles que l’adresse, le courriel et le numéro de téléphone personnel, ou tous les documents fournis, resteront confidentielles. Dans le cadre des « Midis du CIÉRA », la durée de l’activité est généralement de 60 minutes : 30 minutes de présentation et 30 minutes d’échange et de discussion.

Nom *

Prénom *

Identité de genre

• Homme (il/lui)
• Femme (elle)

Ou bien, je m'identifie comme (et indiquez le pronom approprié)

Pôle d'attache *

• Université Laval
• Montréal (UQAM et UdeM)
• UQO
• Abitibi-Témiscamingue

Vous devez choisir l'un des pôles du CIÉRA (auquel vous vous affiliez le plus).

Titre professionnel

• Professeur.e
• Étudiant.e (1er cycle)
• Étudiant.e (2e cycle)
• Étudiant.e (3e cycle)
• Stagiaire postdoctoral.e

Courriel *

Cette adresse courriel sera éventuellement publiée sur votre fiche de membre.

Téléphone *

Institution d’attache *

Discipline ou département *

Programme d’étude ou de recherche

Courte biographie du présentateur.trice (100 mots max.) *

Titre de la présentation *

Résumé de la présentation (250 mots max.) *

Lieu de la conférence *

• Université Laval
• Université du Québec à Montréal
• Université de Montréal
• Université du Québec en Outaouais
• Université du Québec en Abitibi-Témiscamingue

Image pouvant illustrer votre présentation (à nous faire parvenir)

Images pouvant illustrer votre présentation (jpg et pdf)

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Vos besoins matériels

• Présentation PowerPoint
• Présentation PowerPoint INCLUANT une vidéo
• Autre

Date de la communication (3 propositions de dates par ordre de préférence) *

Traitement de mon information personnelle *

• J'accepte les conditions relatives au traitement de mes renseignements personnels

Veuillez consulter la Politique du CIÉRA sur la protection des renseignements personnels pour de plus amples renseignements.

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